Interaktive Kasuistik

Patientinnenfall — Fortgeschrittenes Zervixkarzinom

Dieser Patientinnenfall dient als Beispiel und kann bei jeder Patientin individuell abweichen. Bitte lesen Sie vor Verordnung von KEYTRUDA® die Fachinformation.

Vorgeschichte

Patientinnen­daten

Geschlecht:

  • weiblich

Alter:

  • 34 Jahre

Familiäre Situation:

  • verheiratet, keine Kinder

Vorgeschichte:

  • Keine Vorerkrankungen, beschwerdefrei
  • Seit 2019 keine Krebsvorsorge erfolgt
  • Im März 2023 Routine-Krebsvorsorge beim Facharzt: In der gynäko­logischen Untersuchung wurde eine tumorös veränderte Portio-Oberfläche mit Kontaktblutung festgestellt
    • PAP-Abstrich mit Ergebnis PAP V
  • Überweisung in die Klinik:
    • Vorstellung in der Dysplasie­sprechstunde, da klinischer Verdacht auf Zervix­karzinom mit Parametrien­beteiligung
    • Planung: Narkose­untersuchung mit Probenentnahme sowie Zystoskopie und Rektoskopie
    • Parallel: Initiierung der Ausbreitungs­diagnostik mittels CT Thorax/Abdomen und MRT Becken

Abbildung zeigt ein Beispiel, keine eigentliche Patientin.

Abkürzungen

PAP

Gebärmutterabstrich nach Papanicolaou

PAP V

Zellen eines bösartigen Tumors nachweisbar

Dieser Patientinnenfall dient als Beispiel und kann bei jeder Patientin individuell abweichen. Bitte lesen Sie vor Verordnung von KEYTRUDA® die Fachinformation.

Diagnostik

Narkose­untersuchung 3/2023

  • Glatte Vaginal­schleimhaut
  • Portio: die Portio ist auf der gesamten Oberfläche tumorös verändert, deutliche Blutung auf Kontakt, makroskopisch ca. 4 cm
  • Rektovaginal: der Uterus ist normalgroß, anteflektiert, mobil. Derbe Resistenz in den Adnex­bereichen tastbar. Es besteht der Verdacht, dass die Parametrien befallen sind
  • Histologische Sicherung des Zervixkarzinoms durch PE

Zystoskopie

  • Vermehrte Gefäßzeichnung, kein Hinweis auf Infiltration, Kompression. Rechtes Parametrium; straff

Rektoskopie

  • Ohne pathologischen Befund

Histologisches Ergebnis der Portio-PE

  • Mäßiggradig differenziertes, schwach verhornendes Platten­epithel­karzinom (G2)
  • PD-L1 Testung: TPS 3 %, IC 2 (5 %), CPS 8
  • SCC: 29 µg/l

Bildgebung

MRT Becken

  • Verdacht auf Zervix­karzinom links ventro­lateral in der Portio. Soweit beurteilbar kein Anhalt für eine Infil­tration der Vaginalwand sowie der Parametrien
  • Dringender Verdacht auf Lymph­knoten­metastasen links parailiakal
  • Deutlich vergrößerte Lymph­knoten links paraaortal bis auf Höhe des Nierenhilus (soweit miterfasst)

CT Thorax/Abdomen

  • Kein Hinweis auf pulmonale Filialisierung
  • Im dorsalen Lebersegment IVa lobulierte, arteriell hyper­vaskulari­sierte Raum­forderung bis zu 3 x 2,5 cm
  • Als Differential­diagnose ist auch eine fokal noduläre Hyperplasie denkbar, ergänzend wird ein MRT der Leber empfohlen
  • Dringender Verdacht auf eine retroperitoneale Lymphknoten-Metastasierung (links paraaortal), die sich in Höhe des linken Nierenhilus bis zur Aorten­bifurkation erstreckt
    • Links iliakal weitere metastasen­suspekte Lymphknoten
    • Rechts iliakal sowie beidseits inguinal keine wegweisend suspekten Lymphknoten-Vergrößerungen
  • Vergrößerte, metastasen­suspekte Lymphknoten supra­klavikulär beidseits

MRT Leber

  • Kein typischer Metastasen­aspekt in der Leber

Abschließende Diagnose nach Staging:

  • Platten­epithel­karzinom der Zervix uteri G2
  • Bildgebend: FIGO IVB bei supraklavi­kulären Lymphknoten­metastasen (FIGO Klassifikation Version 2018)

PD-L1-Testung in der Gyn-Onkologie?

Verschaffen Sie sich hier einen Überblick zur Biomarker-Testung innerhalb der gynäko­logischen und senologischen Pembro­lizumab-Indika­tionen!

Abkürzungen

CPS

Kombinierter positiver Score (combined positive score)

CT

Computer-Tomographie

FIGO

Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique

G2

Mäßiggradig differenziertes, schwach verhornendes Platten­epithel­karzinom

IC

Immunzelle

MRT

Magnetresonanz­tomographie

PD-L1

Programmierter Zelltod-Ligand 1

PE

Probeexzision (Biopsie)

SCC

Squamous cell carcinoma antigen, Tumormarker

TPS

Tumor proportion score

Weiterführende Informationen

  • Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF (Leitlinien­programm Onkologie). S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, Langversion 2.2 — März 2022 [AWMF-Registernummer: 032/033OL].
  • Fachinformation KEYTRUDA®, Stand Mai 2024.
  • Bhatla N et al. Cancer of the cervix uteri: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet 2021; 155 Suppl 1(Suppl 1):28—44.

Dieser Patientinnenfall dient als Beispiel und kann bei jeder Patientin individuell abweichen. Bitte lesen Sie vor Verordnung von KEYTRUDA® die Fachinformation.

Entscheidungsfindung

Leitlinien-Empfehlungen für die Entscheidungs­findung:

Die weiter­führenden Verlinkungen verweisen auf unabhängige Informations­quellen und stellen nicht notwendigerweise die Meinung von MSD dar.

Welche Therapie­entscheidung würden Sie anhand der dargelegten Diagnostik fällen?

Antworten anderer Leser dieses Patientinnenfalls

  • A - Kombinations­therapie Cisplatin + Paclitaxel und Bevacizumab
  • B - KEYTRUDA® in Kombination mit Chemo­therapie (Paclitaxel + [Cisplatin oder Carboplatin]) mit oder ohne Bevacizumab bei Patientinnen mit persistierendem, rezidivierendem oder metasta­sierendem Zervix­karzinom mit PD-L1-exprimierenden Tumoren (CPS ≥ 1)*
  • C - Kombinations­therapie Topotecan + Paclitaxel und Bevacizumab
  • D - Keine Auswahl

Anmerkungen

*

KEYTRUDA® ist in Kombination mit Chemo­therapie mit oder ohne Bevacizumab zur Behandlung des persis­tierenden, rezidi­vierenden oder metasta­sierenden Zervix­karzinoms mit PD-L1-exprimierenden Tumoren (CPS ≥ 1) bei Erwachsenen angezeigt.

Abkürzungen

CPS

Kombinierter positiver Score (combined positive score)

ESGO

European Society of Gynaecological Oncology

PD-L1

Programmierter Zelltod-Ligand 1

Weiterführende Informationen

  • Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF (Leitlinienprogramm Onkologie). S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, Langversion 2.2 — März 2022 [AWMF-Registernummer: 032/033OL].
  • Cibula D et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer — Update 2023. Int J Gynecol Cancer 2023; 33(5):649 66.
  • Fachinformation KEYTRUDA®, Stand Mai 2024.

Dieser Patientinnenfall dient als Beispiel und kann bei jeder Patientin individuell abweichen. Bitte lesen Sie vor Verordnung von KEYTRUDA® die Fachinformation.

Therapieverlauf

Empfehlung des Tumorboards

  • Start einer Kombinations­therapie mit KEYTRUDA® 200 mg i.v. Q3W* + Paclitaxel 175 mg/m2 i.v. + Carboplatin AUC 5 mg/ml/min i.v. + Bevacizumab 15 mg/kg KG i.v. für 6 Zyklen**
  • Klinische Entscheidung gegen Kryokonser­vierung von Ovargewebe
  • Anbindung Psycho­onkologie
  • Nach 3 Zyklen Re-Evaluation Therapie­ansprechen via PET-CT und Abnahme SCC

Würden Sie der Entscheidung des Tumorboards folgen?

Antworten anderer Leser dieses Patientinnenfalls

  • A - Ich würde die Patientin nach dem vom Tumorboard empfohlenen Therapie­schema mit KEYTRUDA® + Paclitaxel + Carboplatin + Bevacizumab* behandeln
  • B - Ich würde die Patientin mit dem Therapie­schema, das KEYTRUDA® + Paclitaxel + Cisplatin + Bevacizumab* umfasst, behandeln
  • C - Ich würde die Patientin nach dem vom Tumorboard empfohlenen Therapie­schema mit KEYTRUDA® + Paclitaxel + Carboplatin ohne Bevacizumab* behandeln
  • D - Ich würde die Patientin mit dem Therapie­schema: KEYTRUDA® + Paclitaxel + Cisplatin ohne Bevacizumab* behandeln
  • E - Ich würde die Patientin mit dem Therapie­schema aus Paclitaxel + Cisplatin + Bevacizumab* behandeln
  • F - Keine Auswahl

Therapieverlauf

  • Therapieschema April - Juli 2023
  • 6 Zyklen, jeweils:
    • KEYTRUDA® 200 mg i.v. Q3W*
    • Paclitaxel 175 mg/m² i.v.
    • Carboplatin AUC 5 mg/ml/min i.v.
    • Bevacizumab 15 mg/kg KG i.v.
+

Zwischen­staging nach 3 Zyklen der Kombinationstherapie

  • 18F-Fluordesoxyglucose-PET-CT (FDG-PET-CT)
    • Bei Zustand nach 3 Zyklen Kombinations­therapie zeigten sich aktuell größenregrediente, teils noch flau FDG-mehranreichernde Lymphknoten suprakla­vikulär beiderseits, links subpektoral, retro­peritoneal und ilikal links
    • In Zusammenschau mit der Dynamik und der Morphologie gut vereinbar mit größen­regredienten Lymphknotenmetastasen
    • Zeichen einer Knochenmarks­aktivierung, am ehesten reaktiv bei Zustand nach Chemotherapie
  • SCC: < 0,9 µg/l

Therapiemanagement

  • Insgesamt gute Verträglichkeit der Therapie
  • Chemotherapie­bedingte Übelkeit, unter Gabe von Dexamethason 4 mg und Granisetron 2 mg, jeweils p.o. tolerabel
  • Erhöhter Blutdruck, vermutlich aufgrund der Bevacizumab-Gabe
    • Hinzunahme von Candesartan 8 mg p.o. 1-0-0, hierunter Normalisierung des Blutdrucks
  • Bisher kein Auftreten immunvermittelter KEYTRUDA®-assoziierter Nebenwirkungen

Dies ist ein individuelles Patientinnen­beispiel. In der Studie KEYNOTE-826 konnte nicht für jede Patientin ein Therapie­ansprechen erreicht werden.
KEYTRUDA® ist am häufigsten mit immun­vermittelten Nebenwirkungen assoziiert. Es traten auch schwere Fälle mit teils tödlichem Ausgang auf.

Weitere Informationen zum Nebenwirkungs­management und Aufschub der Dosierung sowie Absetzen der Therapie entnehmen Sie der Fachinformation KEYTRUDA®.

Anmerkungen

*

Die empfohlene Dosis von KEYTRUDA® bei Erwachsenen beträgt entweder 200 mg alle 3 Wochen oder 400 mg alle 6 Wochen als intravenöse Gabe über 30 Minuten.

**

In der Studie KEYNOTE-826 wurde KEYTRUDA® + [Carboplatin oder Cisplatin] +/- Bevacizumab untersucht. KEYTRUDA® ist in Kombination mit Chemotherapie mit oder ohne Bevacizumab zur Behandlung des persis­tierenden, rezidi­vierenden oder metasta­sierenden Zervixkarzinoms mit PD-L1-exprimierenden Tumoren (CPS ≥ 1) bei Erwachsenen angezeigt.

Abkürzungen

AUC

Area under the curve

CT

Computer-Tomographie

FDG

18F-Fluordesoxyglucose

i.v.

Intravenös

KG

Körpergewicht

PET

Positronen-Emissions-Tomographie

p.o.

Per oral

SCC

Squamous cell carcinoma antigen, Tumormarker

Weiterführende Informationen

  • Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF (Leitlinienprogramm Onkologie). S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom, Langversion 2.2 — März 2022 [AWMF-Registernummer: 032/033OL].
  • Cibula D et al. ESGO/ESTRO/ESP Guidelines for the management of patients with cervical cancer — Update 2023. Int J Gynecol Cancer 2023; 33(5):649—66.
  • Fachinformation KEYTRUDA®, Stand Mai 2024.
  • Jordan K et al. Onkopedia-Leitlinie - Antiemese bei medikamentöser Tumortherapie Mai 2021. Available from: URL: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/antiemese-bei-medikamentoeser-tumortherapie/@@guideline/html/index.html.
  • Fachinformation Avastin®, Stand Dezember 2022.
  • Gelbe Liste — Candesartan — Anwendung, Wirkung, Nebenwirkungen, Stand Januar 2023.
  • Monk BJ et al. First-Line Pembrolizumab + Chemotherapy Versus Placebo + Chemotherapy for Persistent, Recurrent, or Metastatic Cervical Cancer: Final Overall Survival Results of KEYNOTE-826 (inkl. Supplement). J Clin Oncol 2023; 41(36):5505—5511.

Dieser Patientinnenfall dient als Beispiel und kann bei jeder Patientin individuell abweichen. Bitte lesen Sie vor Verordnung von KEYTRUDA® die Fachinformation.

Therapieabschluss

Nach 6 Zyklen kombinierter System­therapie Beendigung der Chemotherapie und erneutes Staging:

  • PET-CT:
    • Therapie­ansprechen mit Größen­regredienz der bekannten Lymphknoten­metastasen (supra­klavikulär, subpektoral, retro­peritoneal und links iliakal) aktuell sämtlich ohne pathologische Vergrößerung oder erhöhten Glukose­metabolismus
    • Keine neuen Metastasen*
  • SCC: < 0,9 µg/l

Am Ende der Therapie

  • Aufklärungs­gespräch mit Patientin, um sie auf potenzielle künftige Neben­wirkungen aufmerksam zu machen

*

Bei metastasierter Erkrankung Fortführung der Therapie mit Bevacizumab und KEYTRUDA®

Abkürzungen

CT

Computer­tomographie

PET

Positronen-Emissions-Tomographie

SCC

Squamous cell carcinoma antigen, Tumormarker

Weiterführende Informationen

  • Deutsche Krebs­gesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF (Leitlinien­programm Onkologie). S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervix­karzinom, Langversion 2.2 — März 2022 [AWMF-Registernummer: 032/033OL].
  • Fachinformation KEYTRUDA®, Stand Mai 2024.

Dieser Patientinnenfall dient als Beispiel und kann bei jeder Patientin individuell abweichen. Bitte lesen Sie vor Verordnung von KEYTRUDA® die Fachinformation.

Studiendaten

Über die Studie KEYNOTE-826

  • Die KEYNOTE-826 ist eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-III-Studie. In der Studie wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von KEYTRUDA® in Kombination mit Chemotherapie mit oder ohne Bevacizumab zur Behandlung des persistierenden, rezidivierenden oder metastasierenden Zervixkarzinoms untersucht1
  • In der Studie waren 617 Patientinnen mit persistierendem, rezidivierendem oder metastasierendem Zervixkarzinom eingeschlossen, die nicht mit Chemotherapie vorbehandelt waren, außer bei gleichzeitiger Anwendung als Radiosensitizer im Rahmen einer Radiochemotherapie1

Studiendesign

Abb.1: Studiendesign der Phase-III-Studie KEYNOTE-826. Grafik modifiziert von MSD nach Daten der Fachinformation.1

  • Die Gabe der Studien­medikation erfolgte an Tag 1 jedes dreiwöchigen Behandlungs­zyklus. Cisplatin konnte an Tag 2 jedes dreiwöchigen Behandlungs­zyklus gegeben werden. Die Option, Bevacizumab zu verwenden, lag vor Randomi­sierung im Ermessen des Prüfarztes.1 Nach Protokoll waren 6 Zyklen Chemotherapie vorgesehen. Patientinnen, die von der Chemotherapie profitierten und diese gut vertragen hatten, konnten über 6 Zyklen hinaus mit Chemotherapie behandelt werden. Eine Bewertung des Tumorstatus erfolgte in Woche 9, danach alle 9 Wochen innerhalb des ersten Jahres, im Anschluss daran alle 12 Wochen1
  • Die dualen primären Wirksamkeitsendpunkte waren das OS und das PFS, bewertet vom Prüfarzt gemäß RECIST-v1.1-Kriterien
  • Wichtige sekundäre Wirksam­keits­endpunkte schlossen die ORR und die Dauer des Ansprechens (DOR), beide bewertet vom Prüfarzt gemäß RECIST-v1.1-Kriterien, ein. Weiterer sekundärer Endpunkt war die Sicherheit und die gesundheits­bezogene Lebensqualität1—3
  • Für die Zulassung waren die Ergebnisse einer präspezi­fizierten Interims­analyse mit einer medianen Nachbe­obachtungs­zeit von 17,2 Monaten (Spanne: 0,3 — 29,4) relevant. Von den 617 Patientinnen der ITT-Population wiesen 89 % (548/617) einen PD-L1-expri­mierenden Tumor (CPS ≥ 1) auf.1 Diese zeigten unter KEYTRUDA® in Kombination mit Chemotherapie ± Bevacizumab im Vergleich zu Placebo + Chemotherapie ± Bevacizumab:1
    • eine 36 %-ige statistisch signifi­kante Reduktion des Sterbe­risikos (HR*= 0,64; 95 %-KI: 0,50 — 0,81; p = 0,0001**)
    • eine statistisch signifikante Reduktion des Progressions- oder Sterberisikos von 38 % (HR* = 0,62; 95 %-KI: 0,50 — 0,77; p < 0,0001#)
  • Nach einer medianen Nach­beobachtungs­zeit von 39,1 Monaten (Spanne: 32,1 — 46,5; Datenschnitt: 03.10.2022; ITT-Population) wurden keine neuen Sicherheits­signale unter KEYTRUDA® + Chemotherapie ± Bevaci­zumab im As-Treated-Kollektiv‡ identifiziert2
  • In dieser finalen OS-Analyse wurden unerwünschte Ereignisse (UE) vom Grad ≥ 3 bei 82,4 % unter KEYTRUDA® + Chemotherapie ± Bevacizumab vs. 75,4 % unter Placebo + Chemotherapie ± Bevacizumab beobachtet2
  • Mögliche immun­vermittelte UEs vom Grad ≥ 3 traten bei 12,1 % (KEYTRUDA® + Chemotherapie ± Bevacizumab) vs. 2,9 % (Placebo + Chemotherapie ± Bevacizumab) auf2

Anmerkungen

Paclitaxel + [Cisplatin oder Carboplatin]

*

Basierend auf dem stratifi­zierten Cox-Proportional-Hazardmodell

**

Basierend auf dem stratifi­zierten Log-Rank-Test (im Vergleich zu einer Alpha-Grenze von 0,00549)

#

Basierend auf dem stratifi­zierten Log-Rank-Test (im Vergleich zu einer Alpha-Grenze von 0,00144)

‡

Die As-treated-Population inkludierte alle Patientinnen, die randomisiert und mindestens eine Dosis der Studien­medikation oder Placebo erhalten haben.

Abkürzungen

CPS

Kombinierter positiver Score (combined positive score)

DOR

Dauer des Ansprechens (duration of response)

HR

Hazard Ratio

ITT

Intent-to-treat

RECIST

Response evaluation criteria in solid tumors

ORR

Gesamt­ansprechrate (overall response rate)

OS

Gesamtüberleben (overall survival)

PD-L1

Programmierter Zelltod-Ligand 1 (programmed cell death ligand 1)

PFS

Progressions­freies Überleben (progression free survival)

UE

Unerwünschte Ereignisse

Referenzen

  1. Fachinformation KEYTRUDA®, Stand Mai 2024.
  2. Monk BJ et al. First-Line Pembroli­zumab + Chemo­therapy Versus Placebo + Chemotherapy for Persistent, Recurrent, or Metastatic Cervical Cancer: Final Overall Survival Results of KEYNOTE-826 (inkl. Supplement). J Clin Oncol 2023; 41(36):5505—5511.
  3. Monk BJ et al. Health-related quality of life with pembrolizumab or placebo plus chemo­therapy with or without bevaci­zumab for persistent, recurrent, or metastatic cervical cancer (KEYNOTE-826): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2023; 24(4):392—402.

Dieser Patientinnenfall dient als Beispiel und kann bei jeder Patientin individuell abweichen. Bitte lesen Sie vor Verordnung von KEYTRUDA® die Fachinformation.

© MSD Sharp & Dohme GmbH
Datenschutz Impressum Kontakt Cookie-Präferenzen